Le raisonnement clinique, vous connaissez?
Unité 1.2 – Les éléments de base du raisonnement clinique
Objectifs spécifiques
- Déterminer les différentes composantes du raisonnement clinique dans un cas clinique.
- Distinguer les trois ordres de connaissances.
1. Mieux comprendre le raisonnement clinique
Dans la section précédente, les notions de « connaissances antérieures », « d'expériences » et de « prise de décision » ont été mentionnées pour définir le raisonnement clinique. Comment ces notions sont-elles reliées au processus de raisonnement clinique? Voilà une question à laquelle il est important de répondre pour mieux comprendre tout le processus.
Je vous propose d'écouter l'animation qui suit pour mieux comprendre les trois composantes du raisonnement clinique.
Consultez la version imprimable : Les éléments de base du raisonnement clinique (.pdf, 65 Ko).
2. Appliquons les connaissances apprises
Appliquons les nouvelles connaissances à un cas précis présenté par un stagiaire :
Mise en situation
Un client âgé de 90 ans a subi une colostomie récente. Il vit seul à domicile et le stagiaire en réadaptation suggère un placement en institution puisque le résultat du test de cognition est à la limite du score normal.
Questions
Êtes-vous d'accord avec sa décision? Le stagiaire...
- A-t-il intégré ses connaissances?
- A-t-il fait de la cognition?
- A-t-il fait de la métacognition?
Rétroaction
Comparez vos réponses avec les nôtres en déroulant la rétroaction suivante.
A-t-il intégré ses connaissances?
Oui, car le stagiaire connait la colostomie, le test de cognition et a des données sur le statut social du patient.
A-t-il fait de la cognition?
Oui, car le stagiaire a pris une décision en tenant compte de : l'âge, de la chirurgie et du résultat obtenu au test de cognition.
A-t-il fait de la métacognition?
L'histoire ne le précise pas. Le stagiaire doit revoir son processus et se demander si cette décision est appropriée pour ce patient. Est-ce que certaines données manquent et pourraient modifier sa décision?
Bien que l'âge, l'état du patient et le score au test de cognition suggèrent la nécessité d'un placement, il faut tenir compte du soutien disponible et de la capacité actuelle du patient à fonctionner dans son environnement. Or, cette donnée ne figure pas dans les données recueillies. L'évaluation à domicile aurait démontré que le client est fonctionnel dans son environnement et qu'il bénéficie du soutien assidu de sa fille.
Le stagiaire, par manque de connaissances (manques de données dans ce cas-ci), n'a pas été capable de faire une analyse adéquate (cognition) et d'arriver à une décision clinique pertinente. Le stagiaire n'est pas revenu sur son processus de pensée et sur le choix des éléments à considérer pour réaliser qu'il lui manquait des données de base (pas de métacognition).
3. Activité : Les trois types de connaissances
Examinons maintenant, de façon plus détaillée, le premier élément du raisonnement clinique. Les connaissances sont de trois ordres : déclaratives, procédurales et conditionnelles.
Connaissances déclaratives
Les connaissances déclaratives correspondent à l'ensemble des faits, des connaissances liées aux lois, aux principes et aux modèles. Elles répondent à la question Quoi? Ce type de connaissances s'acquiert en situation de formation structurée ou lors de la revue du dossier et de l'entretien avec le patient et sa famille.
Connaissances procédurales
Le contexte clinique fait très souvent appel à un autre type de connaissances : les connaissances procédurales. Elles correspondent à la séquence des actions liées à la réalisation d'une tâche. Ce type de connaissances s'acquiert principalement par la pratique et répond à la question Comment?
Connaissances conditionnelles
Enfin, le processus de raisonnement clinique ne peut se dissocier de la dimension temporelle. Les connaissances conditionnelles sont liées aux conditions et aux conséquences pertinentes en fonction du patient. Elles répondent aux questions Quand? et Pourquoi? Ces types de connaissances doivent être utilisés au moment opportun afin que l'action soit efficace. Le clinicien se demande si c'est le bon moment et le bon contexte pour intervenir. L'action sera-t-elle efficace?
Lors d'une situation clinique, le processus de raisonnement clinique permet de transformer les connaissances déclaratives en connaissances conditionnelles spécifiques au patient. Ce traitement d'information fait déjà appel à la cognition.
(Legendre, 1993; Quinton, 2007; Vanpee et al., 2002)
Consultez la version imprimable : Les éléments de base du raisonnement clinique : Les connaissances (.pdf, 67 Ko).
Activité : Les trois types de connaissances
Nous vous proposons une activité pour mieux comprendre comment les connaissances influent sur le raisonnement clinique. Pouvez-vous associer les divers exemples présentés au type de connaissances qui s'y rapporte? Sélectionnez les énoncés suivants et placez-les dans la boite représentant la bonne catégorie.
- Commencer l'activité Les trois types de connaissances dans une nouvelle fenêtre.
- Consultez la version imprimable de l'activité Les trois types de connaissances (.pdf, 74 Ko).
4. La cognition
Maintenant, pour mieux comprendre le deuxième élément du raisonnement clinique, c'est-à-dire la cognition, nous vous proposons d'écouter cette animation.
- Consultez la version imprimable de l'animation : La cognition (.pdf, 63 Ko).
5. Penser à la métacognition
Le troisième élément du raisonnement clinique est la métacognition. Elle permet au clinicien d'apprécier la qualité des informations obtenues, de repérer des erreurs dans son processus de pensée, de reconnaitre lorsque ses habiletés ou ses connaissances sont insuffisantes et quand il a doit poser des gestes pour remédier aux lacunes. Elle permet d'être conscient de soi-même en tant que personne capable de résoudre des problèmes, de surveiller et de contrôler ses propres processus cognitifs.
Il s'agit d'un processus cognitif qui s'exprime par :
- L'habileté de penser au sujet de penser, c'est à dire l'habileté de réfléchir au sujet de l'action de penser, laquelle s'actualise par le contrôle de ses propres processus cognitifs. Il s'agit d'une forme d'autoévaluation de son processus de pensée. Le clinicien revoit les liens qu'il a faits ou non et la façon dont il les a interprétés. Il détecte les incohérences entre les données cliniques obtenues et les différents patrons cliniques connus, ainsi que les attentes fondées sur les connaissances antérieures.
- La métacognition englobe une stratégie d'autorégulation qui permet à l'intervenant d'apprendre de ses actions et de peaufiner ses interventions. Il devient de plus en plus compétent à reconnaitre quand ses habiletés ou ses connaissances sont insuffisantes et qu'il doit poser des gestes pour y remédier.
L'intervenant peut réaliser qu'il manque de connaissances et qu'il devra lire un ouvrage de référence ou revisiter un cas clinique antérieur, puis réfléchir aux résultats obtenus. Dans d'autres circonstances, l'intervenant confirme qu'il a pris la bonne décision.
Dawson (2008) affirme que les stagiaires qui font de la métacognition sont conscients de leurs connaissances et de leurs limites. Ils prennent des mesures concrètes pour remédier à ces limites. Ils vont ensuite vérifier l'efficacité de la stratégie d'apprentissage qu'ils ont privilégiée. Les dernières étapes consistent à orchestrer de multiples stratégies (autoévaluation, planification, mémorisation) à la fois et à les évaluer. L'auteur propose à cet effet un modèle qui résume bien le cheminement de l'individu qui fait de la métacognition.
(Dawson, 2008 ; Higgs et al., 2008)
6. Devoir facultatif
Pensez à une situation clinique où vous avez eu recours aux trois éléments de base du raisonnement clinique et réfléchissez à la question suivante :
- Comment vous avez fait appel à vos connaissances, à la cognition et à la métacognition?
Nous vous invitons à partager vos réponses avec le formateur pour obtenir de la rétroaction.
Rappel
Si vous avez des questions ou des commentaires, vous pouvez communiquer avec la personne-ressource : patricia.cote-giroux@uottawa.ca